A negativa de cobertura por parte dos planos de saúde, sob o argumento de que determinado exame, medicamento ou tratamento não consta no rol da ANS, é uma das principais causas de judicialização da saúde suplementar no Brasil.
Mas afinal, o que dizem os tribunais atualmente?
A resposta exige atenção às decisões do STJ, do STF, às alterações legislativas recentes e à evolução do entendimento dos tribunais estaduais.
Neste artigo, explicamos de forma clara e juridicamente precisa quando é possível exigir judicialmente a cobertura de procedimentos fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
O que é o rol de procedimentos da ANS?
O rol da ANS consiste em uma lista de coberturas mínimas obrigatórias que devem ser garantidas pelos planos de saúde.
Ele estabelece um padrão mínimo assistencial, não abrangendo, necessariamente, todos os tratamentos disponíveis na medicina moderna.
Por muitos anos, discutiu-se se esse rol seria meramente exemplificativo ou estritamente taxativo. Essa controvérsia chegou aos tribunais superiores.
O entendimento do STJ: rol taxativo, com exceções bem definidas
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) fixou entendimento segundo o qual o rol da ANS é taxativo em regra, mas admite exceções, desde que atendidos critérios técnicos rigorosos.
Segundo o STJ, a operadora pode ser obrigada a custear tratamento fora do rol quando:
- não houver alternativa terapêutica eficaz prevista no rol;
- o tratamento possuir comprovação científica de eficácia e segurança;
- houver prescrição médica fundamentada, e não genérica;
- o procedimento não tenha sido expressamente rejeitado pela ANS;
- existirem diretrizes técnicas ou pareceres especializados (como NatJus ou Conitec).
Assim, a negativa automática baseada apenas na ausência do procedimento no rol não é suficiente, mas a cobertura também não é irrestrita.
A Lei nº 14.454/2022 e a consolidação do entendimento jurídico
Em resposta à controvérsia judicial, foi promulgada a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998).
A nova legislação reconhece expressamente a possibilidade de cobertura de procedimentos fora do rol, desde que observados:
- critérios técnico-científicos;
- comprovação de eficácia;
- análise do caso concreto.
A lei não transformou o rol em lista aberta, mas reforçou a necessidade de avaliação individualizada, alinhando-se ao entendimento do STJ.
O posicionamento do STF: excepcionalidade e segurança jurídica
O tema também foi analisado pelo Supremo Tribunal Federal (STF), especialmente no julgamento da ADI 7.265.
O STF consolidou a ideia de que:
- a intervenção do Judiciário é legítima,
- mas deve ocorrer de forma excepcional,
- com base em critérios técnicos objetivos,
- evitando decisões automáticas ou genéricas.
O objetivo é preservar o equilíbrio entre:
- o direito à saúde do consumidor,
- a segurança jurídica dos contratos,
- e a função regulatória da ANS.
TJSP e a revogação da Súmula 102
No âmbito estadual, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) promoveu mudança relevante ao revogar a Súmula 102, que por anos sustentou que a simples prescrição médica afastaria a negativa baseada no rol da ANS.
Com a revogação:
- deixou de prevalecer a tese de cobertura automática;
- passou-se a exigir análise técnica mais aprofundada, em conformidade com o STJ e o STF.
Essa mudança reforça a importância da qualidade da prova médica e científica nas ações judiciais.
Quando a negativa do plano de saúde pode ser considerada abusiva?
À luz do entendimento atual dos tribunais, a negativa de cobertura pode ser considerada abusiva quando:
- o tratamento é essencial à saúde ou à vida do paciente;
- não existe alternativa eficaz no rol da ANS;
- há respaldo científico consistente;
- a operadora se limita a negar a cobertura sem análise técnica individualizada.
Cada caso deve ser analisado com atenção ao contrato, à prescrição médica e às provas disponíveis.
Conclusão
O entendimento da Justiça brasileira sobre procedimentos fora do rol da ANS evoluiu para um modelo de equilíbrio:
nem a negativa automática, nem a cobertura indiscriminada.
A viabilidade de uma ação judicial depende de análise técnica e jurídica criteriosa, razão pela qual a orientação de um advogado especializado é essencial antes de aceitar a negativa do plano de saúde.
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